O sangramento uterino anormal é uma afecção frequente que pode afetar negativamente a vida das mulheres atingindo aspectos físicos, emocionais, sexuais e profissionais (BENETTI-PINTO et al, 2017). Há necessidade, diante de casos com sangramento intenso e agudo, de tratamento de urgência com reposição volumétrica e substâncias hemostáticas. Ocorrem situações em que é preciso tratamento prolongado, e ainda aquelas em que o tratamento cirúrgico pode ser recomendado.
Para conceituar um sangramento uterino como anormal é preciso estabelecer o que se considera um sangramento menstrual normal (MACHADO, 2001). O fluxo menstrual médio dura de 3 a 8 dias, com uma perda sanguínea de 30 ml a 80ml. O ciclo médio varia entre 24 e 34 dias. Dessa forma, o sangramento uterino anormal é aquele que apresenta uma alteração em um ou mais destes três parâmetros, ou seja, um sangramento excessivo em duração, frequência ou quantidade. No que diz respeito a quantidade, não existe uma maneiro objetiva de medir a quantidade de sangue eliminado, mas de uma maneira geral, se o sangue menstrual forma coágulos, provavelmente a perda é maior que o normal e quanto mais coágulos maior a perda. A dosagem da hemoglobina confirmará o excesso, se estiver baixa.
Segundo a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetricia (FIGO, 2011), o sangramento uterino anormal pode ser classificado por um esquema conhecido com PALM-COEIN, no qual cada letra corresponde a uma das causas possíveis, com exclusão das causas de sangramento relacionadas à gravidez. Como causas estruturais podem ser identificadas: Pólipo, Adenomiose, Leiomioma e Malignas (lesões precursoras e malignas do corpo uterino); já as causas não estruturais são: Coagulopatias, Ovulatórias (distúrbios da ovulação), Endometrial (disfunções endometriais), Iatrogênica (relacionada ao uso de anticoagulantes, contraceptivos hormonais e dispositivos intra uterinos), bem como as Não classificadas (ectopia, endometrite, malformações arteriovenosas, cicatriz hipertrófica de cesárea, entre outras).
O diagnóstico do sangramento uterino anormal baseia-se na modificação do padrão menstrual da paciente. Uma boa anamnese é de suma importância, com informações da idade, histórico menstrual, tempo de evolução do sangramento, uso de medicações e sintomas associados; ainda, situações de estresse, exercício físico em excesso e/ou distúrbios alimentares devem ser abordados para fundamentar a avaliação da paciente. A mulher pode apresentar sintomas associados ao sangramento, tais como dismenorreia ou cólica menstrual, dispareunia ou dor na relação sexual e infertilidade, que sugerem causas anatômicas como endometriose ou adenomiose. Presença de dor abdominal baixa, febre ou corrimento vaginal podem indicar infecção, que pode indicar endometrite ou doença inflamatória pélvica. Outros sintomas como galactorréia, hirsutismo, intolerância ao calor ou frio devem também ser levados em consideração para dar início a investigação de causas endocrinológicas.
O exame físico é fundamental para identificar causas do sangramento uterino anormal, como lesões vulvares e alterações na região perianal, vaginal e colo de útero. Pelo toque vaginal é possível identificar fundo de saco, anexos e útero avaliando volume, consistência e mobilidade. Alguns exames complementares também são solicitados para a avaliação: teste de gravidez, hemograma, coagulograma e ultrassonografia pélvica ou transvaginal. Diante do exposto, o correto diagnóstico da causa do sangramento uterino anormal é fundamental para o direcionamento da terapêutica estando diretamente relacionado ao sucesso no tratamento.
TRATAMENTO DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL DE CAUSA ESTRUTURAL (PALM)
PÓLIPO:
Na presença de pólipo endometrial como causa de sangramento uterino anormal, a Video Histeroscopia Cirúrgica representa uma solução segura e eficaz com recuperação rápida.
MIOMA:
O tratamento medicamentoso pode ser indicado para a redução do sangramento não estrutural. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica. A via e o tipo de abordagem dependerão do número, da localização, do tamanho do mioma e do desejo de futura concepção.
ADENOMIOSE:
A adenomiose geralmente é tratada com histerectomia (retirada do útero). No entanto, os sintomas, de acordo com estudos, podem ser controlados com terapias semelhantes às usadas para o sangramento uterino anormal sem alteração estrutural, tais como contraceptivos combinados, progestagênicos, sistema intra uterino liberador de levonorgestrel (D.I.U. hormonal), principalmente quando há desejo de gravidez futura.
TRATAMENTO DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL DE CAUSA NÃO ESTRUTURAL
(COEIN)
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O tratamento medicamentoso é baseado na ação dos hormônios e de outros mediadores inflamatórios sobre o endométrio, além do controle hemostático do sangramento. O tratamento hormonal pode ser realizado com o uso de estrogênio e progestagênio combinados, progestagênio oral cíclico e ou contínuo ou sistema uterino liberador de levonorgestrel (D.I.U. de MIRENA). Já o tratamento não hormonal pode ser realizado pelo uso de anti inflamatórios e antifibrinolíticos.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL SEM LESÃO ESTRUTURAL
O tratamento cirúrgico do sangramento uterino anormal é indicado quando há falha do tratamento clínico. As indicações e quadro clínico da paciente levam a indicação de ablação endometrial ou histerectomia.
Podendo ser realizada por video histeroscopia, a ablação de endométrio constitui uma
alternativa menos invasiva à histerectomia. Consiste na destruição do endométrio com lesão da camada basal impedindo com isso, sua regeneração. Várias técnicas para a destruição endometrial podem ser adotadas, sendo que todas com sucesso relativamente parecido, gerando melhora importante do sangramento e taxa de amenorreia (ausência de menstruação) após um ano em torno de 40% a 50%.
A histerectomia representa um tratamento de exceção com elevado índice de satisfação dos pacientes por ser curativo. O alto custo do tratamento cirúrgico, o tempo prolongado de afastamento das atividades diárias, o risco de infecções e complicações cirúrgicas tornam a indicação desse método exclusiva para os casos em que todas as alternativas terapêuticas apresentam falhas e para quando a paciente não deseja ter mais filhos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BENETTI PINTO, C.L. et al. Sangramento
uterino anormal. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [online].
2017, vol.39, n.7, pp.358-368. ISSN 0100-7203. http://dx.doi.org/10.1055/s-0037-1603807.
MACHADO, L.V.
Sangramento Uterino Disfuncional. Arq Bras Endocrinol Metab v. 45 n.4, 2001.
MUNRO, M.
G. et al. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding
in the reproductive years. Fertil
Steril, v. 95, n. 7, p. 2204-8, 2208.e1-3, Jun 2011. ISSN
1556-5653. Disponível em: <
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21496802 >.
